Экспертиза медицинской помощи: необходимо опираться исключительно на закон
17 ноября в Консорциуме «Кодекс» состоялся семинар для представителей медицинских организаций «Изменения в Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Экспертом выступил адвокат «Адвокатской Группы ОНЕГИН» профессиональной медицинской адвокатуры Санкт-Петербурга Алексей Николаев.
Вопрос контроля качества оказания медицинской помощи является ключевым для медицинских организаций. После выхода Приказа ФФОМС от 22 февраля 2017 года № 45 (вступил в силу с 16 мая 2017 года) и внесения изменений в порядок организации медицинской помощи некоторые положения требуют подробного разъяснения с юридической позиции. Например, что предпринять в случае неправомерных действий, допускаемых территориальными фондами обязательного медицинского страхования, страховыми компаниями и их экспертами при проведении экспертиз, несоблюдении их объема, необоснованности выводов, нарушения порядка проведения реэкспертизы. Были также рассмотрены вопросы о порядке и условиях подачи медицинскими организациями возражений и претензий по итогам экспертизы.
Как отметил эксперт, медики сегодня находятся между молотом и наковальней. С одной стороны у них определенные обязательства перед пациентами, с другой — проверки страховыми компаниями и территориальным фондом, как плановые, так и внеплановые.
«Из общения с медицинскими организациями, особенно в регионах, выяснилось, что существуют две основные проблемы, порождающие все остальные. Первая — медорганизации иногда не знают своих прав и законодательства, а вторая — если и знают, то боятся использовать в своих интересах. Стоит помнить, что медико-экономический контроль и экспертиза качества начинаются с того, что к вам обращаются страховая компания или территориальный фонд с требованием предоставить медицинскую документацию. Всегда принципиально важно знать какая именно экспертиза будет проводиться (плановая, целевая или тематическая) и из документов это сразу должно быть понятно. Важно потому, что для каждого вида экспертизы должны быть свои основания и предусмотренные законодательством сроки», — отметил А. Николаев.
Экспертиза качества медицинской помощи является одним из основных видов контроля в лечебных учреждениях. Нормативно-правовое регулирование экспертизы качества медицинской помощи зависит от того, оказывается медицинская помощь в рамках обязательного медицинского страхования или вне его. Данная экспертиза регламентируется Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» и уже упомянутым Приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
Зачастую в регионах территориальные фонды или страховые компании присылают требования направить в их адрес медицинскую документацию либо копии. Юристы считают, что медицинские организации не должны этого делать, потому что несут ответственность за эту документацию. Также, в случае спорных вопросов по итогам медико-экономической экспертизы или экспертизы качества, медики имеют право в течение 15 дней обратиться в территориальный фонд с претензией либо в страховую компанию с протоколом разногласий. При этом решение территориального фонда является обязательным для страховых компаний.
«Нюанс в том, что территориальные фонды отказывают в проведении реэкспертизы, так как сроки истекли или не были представлены медицинские документы. В п.73 Приказа ФФОМС № 230 „Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию“ предусмотрен исчерпывающий перечень документов, который вы должны предоставить (обоснование претензии, перечень вопросов, материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю). К претензии можно приложить протокол врачебной комиссии. И не забывайте, что при проведении экспертизы качества эксперт, выявив те или иные нарушения, должен профессионально обосновать свою позицию конкретными ссылками на порядки, стандарты и рекомендации. Также представители медицинских организаций имеют полное право заранее поинтересоваться, какую документацию планирует использовать эксперт», — подчеркнул А. Николаев. И ещё раз напомнил, что взаимодействуя со страховыми компаниями и территориальными фондами, стоит опираться исключительно на правовое поле и букву закона, а не на мнение проверяющих организаций.
В ходе семинара специалисты смогли узнать обо всех тонкостях экспертного контроля с юридической точки зрения, задать вопросы и обменяться опытом. Мероприятие проводилось в формате вебинара, поэтому принять в нем участие смогли представители медицинских организаций со всех регионов России.
Пресс-служба Консорциума «Кодекс»
