Суд отказал в иске, поскольку истцом не представлены доказательства обжалования в установленном порядке актов медико-экономического контроля, проведенного за спорный период

12 мая 2021

     ООО (истец) обратилось в суд с иском к АО (ответчик) о взыскании задолженности.

     Решением арбитражного суда, оставленным без изменения постановлением арбитражного апелляционного суда, в удовлетворении исковых требований отказано. Арбитражный суд Московского округа постановлением от 30.04.2021 N А40-57082/2020 оставил указанные судебные акты без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.
     
     Как установлено судами, между истцом и ответчиком был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Истец предъявил ответчику к оплате счета за оказанную медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Ответчик оплатил счета частично. Поскольку счета на спорную сумму не были оплачены, истцом в адрес ответчика была направлена претензия, которая оставлена последним без удовлетворения. Указанные обстоятельства, послужили основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

     Разрешая спор, суды, определив правовую природу договора, руководствовались положениями главы 39 ГК РФ, а также положениями Закона об ОМС.

     Исследовав и оценив представленные сторонами в подтверждение своих доводов и возражений доказательства, суды первой и апелляционной инстанций исходили из того, что ответчик принял на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь по договору исключительно в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Данное условие договора является существенным, поскольку устанавливает конкретный объем медицинской помощи, подлежащей оплате по договору.

     Также суды учли, что право ответчика не принять медицинские услуги прямо предусмотрено статьей 41 Закона об ОМС и условиями договора, согласно которым при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, ответчик вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона об ОМС.

     По условиям договора истец вправе обжаловать заключение ответчика при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении ОМС в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. На основании статьи 42 Закона об ОМС решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, осуществляется территориальным фондом.

     В рассматриваемом случае истцом не представлены доказательства обжалования в порядке, установленном статьей 42 Закона об ОМС, актов медико-экономического контроля, проведенного за спорный период.

     Установив, что со стороны ответчика договорные обязательства по оплате оказанной медицинской помощи выполнены полностью и надлежащим образом, с учетом результатов МЭК и условий договора, при этом решения комиссии об отказе в выделении дополнительных объемов медицинской помощи истцом в дальнейшем не обжаловались, тем самым истец не воспользовался своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности истца в судебном порядке, суды обеих инстанций пришли к выводу, что в данном случае отказ ответчика в оплате счетов, выставленных истцом с превышением объемов, правомерен, в связи с чем отказали в удовлетворении иска.